Hospital Privado

Si nos ubicamos en el tiempo y las circunstancias de su engendro, se advierte la ilusa imaginación impulsada por la necesidad de quebrar una actividad profesional plagada de frustraciones, en procura de un ambiente adecuado para volcar en la comunidad el producto auténtico y puro de quienes sentían la medicina como una misión, misión de servicio, no de beneficio.

El Comité de Redacción de la Revista se propuso hacer un editorial para su número aniversario, que no fuera un relato cronológico de lo realizado. Que tratara de mirar de una manera omnicomprensiva, la historia, la filosofía, y si fuera posible, hablar sobre el futuro del Hospital. Revisando nuestros antecedentes, releímos el discurso inaugural que nuestro presidente de entonces, el Dr. Agustín G. Caeiro, pronunció con tal motivo. Creemos que hoy a cuarenta años de esa fecha, nada podríamos decir mejor al respecto; esas palabras tienen la confirmación del tiempo. Dejan abiertas dudas, anhelos, propósitos, que hoy nos siguen acusando, pero sentimos que estamos en la ruta de "los que construyen catedrales" . Nuestro editorial, pues, es la parte inicial de las palabras del Dr. Agustín G. Caeiro, aquel 30 de setiembre de 1957. Las preceden un párrafo de lo dicho por él, también, al colocarse la piedra fundamental del Hospital el 18 de mayo de 1952.

Se hace un comentario sobre la historia y prosecución del programa de trasplantes renales en el Hospital Privado. Se agrega un somero informe de la casuística del Hospital que llega en este momento a 475 trasplantes.

Se hace un breve comentario sobre la problemática de trasplante cardíaco como única terapéutica para dar solución a las cardiopatías terminales, enfatizando la creciente demanda con un 30 % de mortalidad de pacientes en lista de espera. Se analizan las causas de la escasa producción de donantes, haciendo hincapié en la falta de información. En cuanto a los resultados se resume la estadística de la experiencia del Hospital Privado con 23 pacientes trasplantados con resultado equiparable a otras series más numerosas. La sobrevida a 7 años es del 68 %. El 15 % de los pacientes tienen actividad física inestricta y el 40 % trabajan tiempo completo.

Se hacen breves consideraciones sobre la problemática del trasplante de médula ósea (TMO) para el tratamiento de numerosas enfermedades hematológicas malignas. Se detallan los diferentes tipos de TMO y se hace un análisis estadístico de la casuística del Hospital Privado que alcanza en este momento a 80 casos con resultados similares a los informados por el Registro Internacional de Trasplantes de Médula Osea (IBMTR).

Se considera información estadística sobre la experiencia mundial en trasplante pulmonar, la experiencia del Hospital Privado en evaluación de pacientes para trasplante pulmonar y las alternativas posibles para la atenuación del problema de la escasez de donantes.

En trasplante renal (Tx) la infección asintomática por CMV ha sido demostrada en 60 a 80 % de los pacientes (ptes) y la infección sintomática aumenta su morbi-mortalidad. Se investigó en forma prospectiva la viremia por CMV en linfocitos de sangre periférica (PBL) por la técnica de PCR en el período inmediato post-trasplante y los hallazgos fueron relacionados con otros parámetros de laboratorio y clínicos. Fueron estudiados semanalmente 51 ptes. con trasplante renal, no seleccionados, desde el día cero a la cuarta semana post-trasplante y en caso de reinternación. Todos los pacientes recibieron inmunosupresión con esquema triple. Los hallazgos sugieren: (1) La detección de ADN de CMV en PBL al tiempo del Tx es elevada y sin asociación clínica. (2) Ningún pte con PCR negativa pre Tx desarrolló enfermedad por CMV post Tx. (3) La IgM anti CMV sería de poca utilidad en la reactivación de enfermedad por CMV en ptes Tx renales. (4) La presentación de enfermedad por CMV antes del primer mes post Tx podría asociarse a mal pronóstico. (5) La simple detección de ADNCMV en PBL en el período post Tx renal inmediato no sería la técnica adecuada para el diagnóstico de enfermedad por CMV.

Entre enero de 1981 a diciembre de 1996, se efectuaron correcciones quirúrgicas de CIA en 29 pacientes. La edad media fue de 34 años (rango 16-59). El diagnóstico se realizó con ecocardiografía en el 80% y estudios hemodinámicos en el 94 %. Hipertensión pulmonar se detectó en el 31 %. Se detectaron las siguientes otras patologías: estenosis pulmonar en 2 enfermos (7 %), enfermedad coronaria en otros dos (1 %) y drenaje venoso anómalo pulmonar también en 2 oportunidades (1 %). La reparación consistió en el cierre directo del defecto (89,7 %) y solamente en 3 pacientes, el cierre fue con parche de pericardio. No hubo mortalidad operatoria. Un paciente presentó un accidente cerebro vascular leve que revirtió totalmente. El 16 % fue dado de alta en los primeros 5 días. En 24 (82,7 %) se realizó seguimiento de 45 meses de promedio. Se encontraron 22 asintomáticos, una CIA recurrente y otro presentaba fibrilación auricular con severa hipertensión pulmonar sin recidiva del defecto atrial.

En nuestra serie de 439 pacientes sometidos a Trasplante Hepático Ortotópico (THO) 19 (4,3 Va), desarollaron "tumores de Novo": 8 linfomas, 8 carcinomas viscerales (2 de esófago,2 de pulmón, 2 de riñón, 1 de laringe y 1 de piso de boca), 2 sarcomas (1 sarcoma de Kaposi de injerto hepático y 1 cordoma) y 1 cáncer de piel. La sobrevida actuarial a 1 y 4 años posterior al THO para estos 19 pacientes fue de 51 % y 36 % respectivamente. Nueve pacientes están vivos en la actualidad, 3 de ellos con enfermedad tumoral.

Se hace un estudio de la evolución y frecuencia de las consultas psiquiátricas y psicopatológicas como un índice de cambio de dichas demandas. Los años trabajados fueron desde Julio de 1993 a julio de 1996. Los pacientes incluidos fueron divididos en seis grupos etarios y además por: estado civil, escolaridad, situación familiar y situación laboral. Se demuestra que los motivos de consulta se vienen haciendo más frecuentes en psicopatologías cada vez más severas contra una disminución de las consultas clínico-neurológicas.

Este trabajo consta de dos partes. Por un lado se presenta una síntesis de la fisiología y fisiopatología de la erección peneana, correlacionando esta última con los hallazgos en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) que padecen disfunción sexual eréctil (DSE). Por otra parte se realizó un cuestionario entre 58 pacientes con IRCT para conocer la calidad de vida sexual y sus expectativas respecto a esta situación. Fueron divididos en dos grupos, el primero de ellos compuesto por 17 pacientes comprendidos entre 20 y 40 años y el segundo compuesto por 41 pacientes mayores de 40 años. Dentro de ambos grupos figuran pacientes en hemodiálisis (HD) y aquellos trasplantados que han superado como mínimo 8 meses de postoperatorio.

En individuos inmunosuprimidos, la infección por virus pertenecientes a la familia herpesviridae es una complicación frecuente. En estos pacientes las infecciones mucocutáneas provocadas por el herpes simple I y II (HSV I y II) son atípicas, lo que retarda su diagnóstico y tratamiento. Evaluamos la utilidad de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección temprana de HSV I y II en pacientes inmunosuprimidos durante el período post-trasplante renal. Durante un año se realizaron en nuestro Hospital, 84 trasplantes renales. El Protocolo de imunosupresión consistió en Ciclosporina A, Azatioprina. Prednisona y Nifedipina. EL DNA se extrajo a partir de las lesiones por el método de lisis alcalina. Los oligonucleótidos utilizados se encuentran dirigidos hacia el gen que codifica la DNA polimerasa viral. Se incluyeron controles positivos y negativos. De 84 pacientes trasplantados, 9 presentaron lesiones mucocutáneas; 7 provocadas por HSV con PCR positiva. La clínica fue variada con lesiones típicas y atípicas. Estos pacientes fueron tratados con Acyclovir respondiendo favorablemente al tratamiento entre el 3° y 6° día. Consideramos a la PCR como un método útil y específico para la confirmación de HSV I y II de lesiones mucocutáneas atípicas que se presentan en pacientes inmunosuprimidos.

Se presenta la experiencia del Hospital Privado en angioplastia coronaria (ATC) y colocación de stents. Entre diciembre/94 y febrero/9 se incluyeron a pacientes (p) consecutivos en un protocolo prospectivo de ATC. Se colocaron stents en forma programada a lesiones complejas con alta probabilidad de complicaciones agudas y reestenosis, y en forma no programada por oclusión aguda o amenaza, y resultado subóptimo con balón. Se realizaron 120 ATC a 110 pacientes, aproximadamente la mitad tenía enfermedad de 2 y 3 vasos y 70 % tenían un síndrome coronario agudo. Se colocaron stents en 30 % de las lesiones: en forma programada en el 63 % y no programada en el 37 %. Fueron seguidos el 96 % de los pacientes durante un promedio de 7,6 meses. El éxito primario (lesión residual menor del 50 %, sin complicaciones mayores) fue del 95 %. La incidencia de reestenosis clínica fue del 16 %. La sobrevida a dos años libre de infarto fue del 97 %, y libre de infarto y cirugía de by-pass fue del 88 %. Concluimos que la estrategia de ATC con selección de lesiones para colocación programada y no programada de stents, resultó en una baja frecuencia de complicaciones y de reestenosis clínica. Estos resultados se obtuvieron con un relativamente bajo número de stents y a pesar de la severidad del cuadro clínico y angiográfico.

Se analizaron durante 19 meses. en forma retrospectiva las técnicas alternativas de intubación orotraqueal (IOT) al tradicional laringoscopio de Macintosh, para el manejo de la vía aérea difícil identificada o no en el preoperatorio. Sobre un total de 6.213 cirugias con anestesia general se presentaron 166 intubaciones difíciles GIII-GIV o que aparentaron serlo, según las maniobras con predictores preoperatorios. En 53 oportunidades se utilizó introductor de Eschman, 8 combitube, 6 la máscara laríngea, 89 broncofibroscopías con el paciente despierto, 1 Intubación despierto con valva curva de Macintosh, 5 broncofibroscopías con paciente inducido y relajado, 2 broncofibroscopias a través de máscara laringea, 1 intubación retrógrada y I punción de membrana cricoidea y ventilación con jet. Todos fueron efectuados con éxito por un grupo homogéneo de anestesiólogos, en lo que respecta al conocimiento teórico y entrenamiento con cada una de ellas. El 53,6 % delas intubaciones difíciles fueron anticipadas por el uso de predictores.

Está establecido que alrededor del 5 % de las parejas que presentan abortos recurrentes (AR) son portadores de una anomalía cromosómica. Se efectuó cariotipo en linfocitos de sangre periférica a una serie de 143 parejas con diagnóstico de abortos espontáneos (AE) del primer trimestre de la gestación, de las cuales el 4,9 % evidenció diversos casos de anomalías cromosómicas, que incluyeron monosomías y trisomías del cromosoma X, en mosaico: 46,XX/47, XXX; 46,XX/45, X/47, XXX y translocaciones balanceadas de autosomas: 45,XX; rob (13q;15q); 45,XX; rob (l4q;21q); 46,XY; (4;10) (p16;12); 46,XX; t (7p;8p); t (7q;8q). De los resultados obtenidos surge la necesidad de que toda pareja con abortos recurrentes del primer trimestre o con un aborto espontáneo y el antecedente de un feto con malformaciones sea estudiado genéticamente, incluyendo dicha valoración, el cariotipo de ambos progenitores. Los esfuerzos coordinados de un equipo profesional multidisciplinario constituido por perinatólogos, obstetras, patólogos y genetistas son indispensables a los fines de abordar la problemática de la pareja en forma integral.

Se señala la importancia de valorar el estado nutricional para la evaluación de los pacientes hospitalizados. Con el fin de identificar aquellos que están en "riesgo de sufrir desnutrición", se los estudia por medio de los "factores nutricionales adversos" (FNA). Cuando un paciente posee tres o más FNA, se lo considera en riesgo potencial de padecer déficit nutricional. El estudio fue realizado sobre 316 pacientes que ingresaron en los meses de enero, febrero y marzo del año 1997. Los pacientes internados más de tres días con FNA, deterioraron su estado nutricional independientemente de la patología de base. Se concluye que el apoyo nutricional se ha convertido en un componente vital de tratamiento de los enfermos hospitalizados.

Se presentan dos niñas de 30 meses de edad, que fueron diagnosticadas como gemelas unidas y clasificadas como toraco-onfalópogas por examen ecográfico a las 16 semanas de gestación. Nacieron por cesárea a las 34 semanas, necesitaron asistencia respiratoria mecánica, y un tratamiento postural ingenioso para revertir la oligoanuria en una de las gemelas. A una de ellas se le efectuó el cierre quirúrgico de un conducto arterioso a los 15 días de vida. A los 8 meses se colocaron expansores tisulares, y 2 meses mas tarde se efectuó la separación. La evolución fue satisfactoria por lo que regresaron al hogar a los 14 días postoperatorios. Los esfuerzos actualmente son dedicados a la recuperación psicomotora. El objetivo de esta presentación es detallar las difíciles circunstancias que se debieron sortear para llegar a la resolución de esta mística anomalía.

Se presenta un caso típico de enfisema difuso con indicación de reducción de volumen pulmonar y su evolución postquirúrgica. Se discuten los elementos fisiopatológicos de la enfermedad, las razones de la mejoría subjetiva, los cambios en diversos parámetros de la función pulmonar y los aspectos generales de la técnica quirúrgica.

Se relata el efecto de Talleres de Educación para la Salud (TES) sobre la terapia tradicional de anorexia y bulimia. El objetivo de TES fue la revalorización del ser humano dentro de los seres vivientes. Son analizadas 45 mujeres adolescentes que recibieron por consultorio externo terapia multidisciplinaria: clínica, psicológica y nutricional. De ellas 21 asistieron a los talleres de apoyo, denominado grupo TES y las 24 restantes configuraron el grupo control. Para cuantificar el estado de gravedad se utilizó una escala de evaluación de 0 a 48 puntos considerando el estado clínico, nutricional y el comportamiento psicosocial del paciente. La media de gravedad inicial fue: grupo TES = 32 puntos (+/- 5.29 S.D.), grupo control 26,5 puntos (+/- 3.87 S.D.). La media al final del estudio fue: grupo TES = 13,84 puntos (+/- 4.55 S.D.) y el grupo CONTROL = 12,08 puntos (+/- 5.65). La media de recuperación para TES = 18,15 puntos (+/- 5.28) y CONTROL = 14,41puntos (+/- 4.59 SD) con significación estadística de p< 0,0054. Estos resultados permiten concluir que TES es un complemento de apoyo a las terapias tradicionales logrando que sean más eficientes en menor tiempo. Su aplicación en otros grupos permitiría convalidar estas conclusiones.

El conocimiento que tiene el paciente respecto del diagnóstico, del pronóstico y de la terapéutica es un aspecto importante en el impacto emocional que produce el cáncer. Estudiamos el manejo de la información médica en Oncología, su relación con la percepción de la enfermedad y las expectativas de futuro que tienen pacientes y familiares y la visión de los profesionales del equipo asistencial sobre el tema. Los resultados muestran que pacientes y familiares son informados con veracidad del diagnóstico en nuestra Institución. A pesar de ello, y teniendo una mala evolución objetiva de la enfermedad expresan franco optimismo en sus expectativas de futuro, actitud que detectan también en el médico. Creemos que los mecanismos de defensa del paciente (negación, idealización, control omnipotente) presentes en esta conducta, son activados y/o acompañados por las defensas del médico que, colocadas inicialmente en la comunicación del diagnóstico se habrían desplazado hacia la comunicación del pronóstico y del resultado de las terapéuticas ofrecidas. Pensamos que una transmisión adecuada de la información enriquecerá a todos los involucrados en la situación -médicos, enfermeras, pacientes, familiares- y al vínculo que los engloba, y les permitirá enfrentar con una conducta más sana y comprometida la situación por la que atraviesan.

Se presentan dos casos de tuberculosis (TBC) del sistema nervioso central (SNC) con diagnóstico confirmado. Se detallan los procedimientos diagnósticos, el tratamiento y la evolución. Se analizan las formas de presentación en los exámenes por imágenes y se discute la tuberculosis del sistema nervioso, la meningitis tuberculosa, el tuberculoma cerebral y la radículo mielopatía tuberculosa. Se hace una exposición detallada de la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y sus posibilidades diagnósticas y ventajas sobre los otros procedimientos.

El presente trabajo aborda la problemática de uno de los desórdenes afectivos de mayor interés en las últimas dos décadas tanto para clínicos como para investigadores. Se tomó como material de análisis un caso clínico en el que son claros tanto la sintomatología actual, como también la historia y los antecedentes, además de comorbilidad con otras patologías que a la hora de sistematizar descripción general, frecuencia, etiopatogenia, diagnóstico, detección y cuadros concomitantes revisten singular importancia. Se aporta también puntualizaciones acerca de métodos complementarios de diagnóstico (su utilidad y alcances) y sobre la particularidad, de las distimias en pacientes dializados.

En el presente trabajo se enfatiza la importancia del trabajo grupal e interdisciplinario como forma de abordaje para ejercer acciones de prevención en salud mental infantil. La prevención debe estar presente desde el momento mismo en que en una pareja surge el deseo de tener un hijo. Para ello es necesario de una acción precoz y oportuna frente a las ansiedades que genera el niño ideal primero, el niño real después, las diferentes etapas por las que atraviesa a lo largo del neurodesarrollo y las posibles dificultades en la vinculación madre-hijo, padre-hijo. A partir del análisis de los factores de riesgo y de los trastornos de desarrollo podemos planificar el abordaje interdisciplinario que comprende los aspectos médicos, psicólogicos y sociológicos que se integran en el "Niño Único" el cual será abordado preventivamente en la consulta médico-psicológica, la cual es utilizada como recurso esencial en salud mental infantil.

La terapia física y ocupacional contribuyen en la mejoría de las incapacidades ocasionadas por la enfermedad. Se describen los procedimientos físicos y sus efectos sobre la recuperación de la inmovilidad y la debilidad. De la misma manera se analiza la terapia ocupacional con el objeto de lograr la protección articular y la conservación de la energía. Se detallan las formas de aplicación de estos complementos terapéuticos.

Transcurría el año de mi internado en U.S.A., cuando al escribir a varias universidades con residencias en psiquiatría, por una posición, me pidieron entre otros requerimientos, cartas de recomendación de mis superiores. Como era natural le pedí al Director de Educación Médica de mi hospital, quien me respondió, para mi sorpresa, que eligiera cualquier otra especialidad ya que, psiquiatría no era seria y que en esta no se curaba a nadie. Ahora, veinte años mas tarde, no puedo sino alegrarme de haber desoído su consejo, ya que han sido años plenos de fructífero trabajo y satisfacciones en un campo que se modifica permanentemente, con un presente lleno de promesas de que en los próximos años habrá desenvolvimientos muy significativos para explicar la patofisiología de los trastornos mentales. Describiré brevemente a continuación algunos de los cambios producidos, el estado actual de nuestra práctica y las proyecciones y deberes a cumplir a corto plazo.

En este número de Experiencia Médica iniciamos la publicación de una serie de notas breves acerca del diagnóstico y tratamiento de procesos patológicos que pueden afectar a arterias, venas o linfácitos. Dichos procesos han sido seleccionados con criterios disímiles: algunos por su frecuencia, otros por su severidad y los demás por ser poco conocidos, o a menudo mal diagnosticados o tratados. Intentaremos ser didácticos, lo que ocasionalmente nos obligará a ser dogmáticos. No repetiremos lo que puede encontrarse en textos actualizados. Enfatizaremos los aspectos prácticos del diagnóstico diferencial y del tratamiento, recurriendo a esquemas ramificados -mal llamados algoritmos cuando ello sea posible, por estar convencidos de su utilidad.

Ingresé a la Facultad de de Medicina el año 1932, como un ejemplo más de aquellos inmigrantes que tenían la ilusión de tener un hijo DOCTOR, especie de revancha, dando a sus hijos la educación a la que ellos no habían tenido acceso. Fui un buen estudiante. Estando en 5° año en un plan de 7, el promedio de clasificaciones me otorgó una plaza de practicante en el Hospital Rawson. Era un verdadero privilegio. Sin embargo, me resultaba una difícil decisión por cuanto significaba cierta temeridad entrar "cama adentro" al hospital de enfermedades infecciosas. Me resonaba la respuesta de mi compañero de estudios cuando lo invité a seguir estudiando juntos. "Al Rawson, solo por teléfono", me contestó. Razones económicas contribuyeron a no desperdiciar ese recurso para poder proseguir los estudios.

Tiene 16 meses de edad y desde hace 2 ya camina. Llevo días conviviendo con él y yo sin ocupación, porque estoy de vacaciones, observando sus diarios progresos; puedo en esta situación permanecer largo tiempo mirándolo jugar, moverse sin aparente sentido, quejarse, llorar y a veces escrutar con atención cualquier objeto. Es raro que a esta actitud mía yo no la perciba como impavidez o simple pérdida de tiempo sino como algo útil que vale mucho la pena y deja satisfacción. De lo que sí estoy seguro es que él no me tiene en cuenta, me ignora casi siempre y muy ocasionalmente me dirige una de sus sonrisas tiernas y compradoras. He visto en este tiempo como se ha desarrollado su motricidad y en especial su marcha que, al principio era titubeante y ahora es segura aún en el irregular terreno en el que le toca desplazarse.