Hospital Privado

CASO CLINICO

Paciente varón de 62 años, con antecedentes quirúrgicos de apendicectomía y colecistectomía laparoscópicas, derivado por hallazgo en tomografía de control de masa tumoral sólida de 17 cm de diámetro, de densidad heterogénea, bien circunscripta, con íntimo contacto con curvatura menor del estómago a nivel del antro y desplazamiento de órganos adyacentes. No se observaron imágenes compatibles con secundarismo hepático ni peritoneal (Figura 1). El laboratorio no mostró alteraciones. Se realizó una endoscopía digestiva alta que mostró una lesión submucosa sobre curvatura menor de 4 a 5 cm a nivel subcardial, sin otras lesiones mucosas. Se tomaron biopsias endoscópicas con resultado negativo. Se decidió gastrectomía subtotal con abordaje laparoscópico.

TECNICA QUIRÚRGICA Y EVOLUCIÓN

Se colocó trocar óptico de 10 mm en zona umbilical y los trocares restantes bajo visión directa para abordaje de hemiabdomen superior con separador hepático tipo Nathanson. A la exploración abdominal no se observaron signos de secundarismo hepático ni peritoneal. Se observó un tumor gástrico gigante, móvil, sobre curvatura menor y cara posterior gástrica (Figura 2). Se descartó compromiso de otros órganos abdominales, por lo que se realizó liberación del mismo con bisturí armónico. Se efectuó sección de estómago a nivel antropilórico luego de control vascular con sutura lineal cortante y movilización completa del tumor (Figura 3) y sección de estómago hacia proximal previamente calibrado con bujía de 52 Fr. de igual manera. Se evitó en todo momento manipulación directa del tumor. Se realizó gastroyeyunostomía lateroterminal intracorpórea según técnica de Billroth-II y cierre de brechas mesentéricas. El espécimen fue retirado bajo protección con bolsa plástica por laparotomía supraumbilical sin ruptura del mismo (Figura 4). Se reinició la ingesta oral al segundo día postoperatorio y se otorgó el alta al quinto día, sin complicaciones. Los resultados de anatomía patológica informaron tumor del estroma gastrointestinal de 17 x 15 x 13 cm con menos de 5 mitosis por 50 campos observados con inmunohistoquímica positiva para antígeno CD 117. Respecto a la clasificación de Fletcher(11) que tiene en cuenta el tamaño tumoral y el número de mitosis por campo se trató de un tumor de moderado riesgo por lo que se decidió su tratamiento con imatinib, sin signos de recidiva luego de 2 años de seguimiento estricto.

DISCUSION

La resección de GIST gástricos con márgenes quirúrgicos apropiados, sin linfadenectomía y con estricto control de la manipulación del tumor es la técnica quirúrgica mayormente aceptada para lograr resultados oncológicos óptimos (12). Si bien la resección en cuña ha demostrado ser una técnica segura, el tipo de cirugía puede variar según el tamaño y la localización del tumor (13). Por ejemplo, tumores cercanos a la unión esofagogástrica o de gran tamaño pueden requerir de cirugías más extensas como gastrectomía subtotal o incluso total. Es por lo anterior que debido el tamaño tumoral de 17 cm y la localización en sitio de riesgo se optó el caso presentado por gastrectomía subtotal laparoscópica.

De acuerdo con la National Cancer Care Network Guideline (14) actualizada en 2010, los tumores submucosos gástricos de hasta 5 cm de diámetro con sospecha de GIST deberían ser resecados con abordaje laparoscópico y removidos con protección de bolsa plástica. Múltiples series de casos y revisiones han demostrado una seguridad oncológica comparable a la técnica abierta (15). Sin embargo, la mayoría de ellos han centrado su atención en tumores de pequeño y mediano tamaño.

Respecto a tumores de mayor tamaño, se han reportado resecciones laparoscópicas de lesiones mayores a 8 cm con buenos resultados oncologicos (13,16,17).  Las principales críticas se orientan a un mayor riesgo de ruptura de tumor por la manipulación, lo que originaría el esparcimiento de células cancerígenas y la gran laparotomía requerida para la extracción del espécimen. Es por lo anterior que recientemente Chih Yang y cols. recomendaron la resección laparoscópica de tumores de hasta 8 cm y técnica abierta para aquellos de mayor tamaño (17).

En nuestro caso, logramos satisfactoriamente la resección de tumor de GIST gástrico de 17 cm de diámetro con gastrectomía subtotal con abordaje laparoscópico. Con el objetivo de evitar la ruptura del tumor se utilizó técnica de lifting (18) con tracción de pared gástrica sana hacia cefálico a fin de exponer la lesión sin manipulación directa de la misma. Al evitar de esta forma la ruptura de la cápsula del tumor se evita a su vez la diseminación de células cancerígenas hacia la cavidad abdominal. Respecto a la laparotomía requerida, la característica de consistencia blanda del tumor permitió la extracción a partir de incisión de 10 cm.

Consideramos que el abordaje laparoscópico de tumores de GIST de gran tamaño constituye una buena alternativa a la técnica convencional siempre y cuando se respeten los criterios técnicos oncológicos de seguridad. Sin embargo, más estudios comparativos son necesarios para avalar el abordaje laparoscópico en GIST de gran tamaño.

Conflicto de intereses: ninguno para declarar.