Hospital Privado

El foramen oval permeable (FOP) es un espacio potencial o separación entre el septum primum y secundum localizado en la porción anterosuperior del septum interauricular y se puede considerar una variante de la normalidad más que un hallazgo patológico ya que se detecta en aproximadamente un 25% de la población general (1). En nuestra práctica clínica diaria, frecuentemente nos encontramos en la situación de tener que tomar decisiones acerca del tratamiento de prevención secundaria que involucra a un paciente menor de 60 años, que ha padecido un accidente cerebrovascular isquémico (ACV), y que durante la realización de estudios complementarios tendientes a esclarecer su etiología, descubrimos la persistencia de un FOP y es incierto si el defecto está patogénicamente relacionado al evento índice o es un hallazgo incidental. Este problema no es infrecuente y llega a objetivarse entre el 15-44% de los pacientes con ACV criptogénico (2).
Creemos que al comenzar a evaluar este desafío clínico, uno de los principales objetivos es definir qué consideramos ACV criptogénico. Una definición muy simplificada podría incluir todo ACV al cual no se le identifica una causa; sin embargo esto depende en gran medida de los algorritmos de estudio del paciente en cuestión y del razonamiento clínico al interpretar su sintomatología y los resultados de los estudios complementarios. El segundo punto en cuestión es, a la luz de lo expuesto, definir el tratamiento adecuado con respecto a la prevención secundaria para evitar la recurrencia del evento: tratamiento médico con drogas antiplaquetarias/anticoagulantes o además, considerar el cierre percutáneo del FOP. 

Esta decisión se torna realmente dificultosa, ya que a pesar que las guías de prevención secundaria para ACV isquémico asociada a FOP no recomiendan el cierre percutáneo(3), este procedimiento se realiza muy frecuentemente en centros de Estados Unidos y Europa(4),  fuera de protocolo, por elección de los pacientes y médicos. Consecuentemente, la estrategia óptima para prevenir el embolismo paradojal y de esta forma realizar prevención secundaria en pacientes con FOP asociado a ACV isquémico, no está aclarada.

Tres estudios aleatorizados han comparado el tratamiento médico vs el cierre percutáneo del FOP en términos de recurrencia de ACV o crisis isquémicas transitorias (5-7). En total, 2303 pacientes han sido incluidos en los 3 estudios, con un promedio de edad de 45 años. La tasa de recurrencia de ACV y crisis isquémica transitoria fue de 3,7% vs 5,2%  (RR, 0.73; 95% IC, 0.50-1.07; p = 0.10) en la rama tratamiento percutáneo vs tratamiento médico respectivamente en el análisis de intención de tratamiento, con seguimiento promedio de 2,6 años (8). Sin embargo, el estudio RESPECT (7), que fue el único que incluyó un análisis de comparación en base a como se trataron efectivamente los pacientes, encontró beneficios en la rama tratamiento percutáneo. La tasa de ACV recurrente fue de 1,05% en el tratamiento percutáneo vs 3,3% en el grupo con tratamiento médico (HR, 0.27; 95% IC, 0.10-0.75; p= 0.007). Datos recientes de seguimiento a 5 años, en el mismo estudio, muestran que el cierre percutáneo disminuye la tasa de ACV recurrente criptogénico (reducción del riesgo relativo, RRR 54%),  y esta RRR se incrementa al 75% en los casos de encontrarse un FOP de tamaño grande (pasaje mayor a 20 burbujas) con o sin presencia de aneurisma del septum interauricular (excursión mayor a 10 mm o mayor a 15 mm cuando excursiona hacia derecha e izquierda). Es importante resaltar que en dicho estudio,  dos de cada tres ACV recurrentes fueron de origen determinado (no criptogénico), por lo tanto no prevenibles con el cierre percutáneo de FOP (9,10). La presencia de FOP junto con ASA en otro estudio incrementó el riesgo 4 veces con respecto a pacientes sin estos hallazgos (11).

Debemos pensar también en las posibles complicaciones del cierre percutáneo. En un análisis reciente de 28142 pacientes quienes fueron intervenidos por cierre de defectos interauriculares, en donde 61 estudios fueron cierre de FOP, tuvieron una tasa de éxito en el cierre de 99,7%, con 1,1% de complicaciones mayores (0,01% de mortalidad) y 1,3% de complicaciones menores (Tabla 1) (12). En nuestra experiencia inicial no encontramos complicaciones en el seguimiento (13).

Debido a lo expuesto, y hasta que nueva evidencia clarifique este complejo desafío clínico, sugerimos  realizar una “evaluación comprensiva” del paciente tendiente a superar las restricciones absolutas para el cierre percutáneo marcadas por los tres estudios mencionados,  planificando la estrategia más adecuada para cada individuo. Basándonos en el estudio RESPECT y su seguimiento a largo plazo, proponemos  la prevención secundaria de ACV con cierre percutáneo de FOP en pacientes menores de 60 años que presenten ACV isquémico criptogénico (Tabla 2), asociado a un FOP grande con aneurisma del septum interauricular (10,14,15)  (Fig 1). 

Conflicto de intereses: los autores Alejandro E Contreras y Aldo H Tabares de no poseen  conflictos de intereses. Alejandro R Peirone es  Consultor y Proctor de pfm Medical, Proctor de St Jude Medical, Proctor de Occlutech Medical y  Proctor de Cera Lifetech Science.