Hospital Privado

En la evolución clínica de los tumores malignos, entre el 1 y el 10,4% de estos se presentan metástasis cutáneas (MC), por lo que su presencia se considera sinónimo de enfermedad rápidamente progresiva con bajos índices de sobrevida. En hombres el tumor que más suele producirlas es el de pulmón y en las mujeres se describe más frecuentemente el de mama (1,2).

Las MC son el resultado de la infiltración por proliferaciones de células procedentes de tumores malignos situados a distancia (3). Hasta un tercio de las MC se diagnostican de forma previa o simultánea al tumor de origen, por ello es esencial la sospecha clínicade las mismas ya que estas pueden originarse en un tumor maligno primario previamente desconocido, de la diseminación de un tumor primario ya conocido, o bien ser un signo precoz de recurrencia tumoral de un tumor maligno en aparente remisión. Por tanto, el diagnóstico de las MC puede suponer un diagnóstico y tratamiento determinado e incluso un cambio en la estadificación de la enfermedad tumoral y en las implicaciones terapéuticas y pronósticas.

Presentamos el caso de una paciente sin diagnóstico previo de tumor primario que presentó lesiones cutáneas en cuero cabelludo.

Descripción del caso

Mujer de 53 años de edad, tabaquista severa con antecedentes personales de infecciones respiratorias recurrentes y antecedentes familiares de padre fallecido por cáncer de pulmón. Consultó por disnea de reposo, disminución de peso y decaimiento. Había realizado previamente, en otra institución tratamiento con diferentes esquemas antibióticos sin mejoría. A su ingreso se encontraba febril, con mal estado general. Al examen físico presentaba lesiones nodulares en cuero cabelludo y en tronco, por lo que se interconsultó con Dermatología. Al examen físico se objetivaron nódulos de consistencia pétrea, eritematosos, algunos con necrosis central, dolorosos, en cuero cabelludo y un nódulo de características similares a nivel de escápula derecha (Fig. 1).

Dichas lesiones habían aparecido de forma espontánea hacía dos semanas con rápido crecimiento. Se le realizó laboratorio que presentaba leve leucocitosis con neutrofilia, LDH y VSG aumentadas (1028 u/l y 82mm/h respectivamente), insuficiencia respiratoria hipoxémica, con el resto de parámetros dentro de valores normales. Se le realizó TAC de tórax en la que se objetivó una masa parahiliar derecha con compresión de vías aéreas, adenopatías regionales y derrame pleural leve bilateral. Con el diagnóstico presuntivo de masa de probable origen neoplásico y neumonía sobreagregada se decide internación para estudio y tratamiento antibiótico endovenoso.

Se le realizó ecografía del nódulo escapular que informó un nódulo hiperecogénico, por debajo del tejido celular subcutáneo, con doppler positivo. Se tomaron biopsias de los nódulos de cuero cabelludo y se enviaron para tinción con hematoxilina-eosina (HE) e inmunohistoquímica (IHQ). La HE de dichas muestras mostró epidermis hiperplásica y a nivel de dermis nódulos con células atípicas de núcleos grandes, algunas de ellas en anillo de sello (Fig. 2). La IHQ resultó positiva para CK20, CDX2, siendo S100, TIF1 y SYN negativos lo que sugirió implantes secundarios de neoplasia de origen gastrointestinal (Fig. 3). 

También se le realizó lavado broncoalveolar con estudio microbiológico negativo (cultivo y PCR) y toma de biopsia por fibrobroncoscopía de la lesión pulmonar que informó infiltración por carcinoma poco diferenciado con inmunohistoquímica también sugestiva de origen gastrointestinal.

Tras referir dolor óseo en región torácica, se realizó Centellograma, donde se objetivó un foco compatible con posible implante secundario en arco medio de 6°costilla derecha.

Con el diagnóstico de metástasis de carcinoma de origen gastrointestinal, se programó colonoscopía que no se logró realizar porque la paciente empeoró su estado general y falleció de insuficiencia respiratoria a los pocos días de la internación.

Discusión

Las MC se definen como el crecimiento de células cancerígenas en la dermis y/o el tejido celular subcutáneo originadas de una neoplasia interna con la cual no tienen solución de continuidad (3). Estas lesiones pueden desarrollarse a partir de diseminación linfática, intravascular, extensión directa del tumor, implantación quirúrgica secundaria e incluso, como han propuesto Wong y cols, por remanentes embrionarios (5). La incidencia de las mismas es variable según las poblaciones estudiadas, describiéndose entre un 0,8 a 10% sin diferencias significativas de acuerdo al sexo (6) En nuestro país, la incidencia se desconoce.

Generalmente en mujeres, a diferencia de lo ocurrido en este caso, se han descripto con mayor frecuencia metástasis asociadas a cáncer de mama, siguiéndole en frecuencia el cáncer de colon, melanoma y ovario (5). Las localizaciones habituales de estas lesiones son el tórax y abdomen principalmente seguidos por cuero cabelludo, cuello y extremidades.

La presencia de MC asociadas a cáncer colorectal se han reportado en un 2,3-6% de la población (6-8), y característicamente dichas lesiones se presentan en los dos primeros años de resecado el tumor primario y casi siempre asociadas a metástasis en otros órganos como hígado, peritoneo y pulmón (7). En nuestro caso, las lesiones cutáneas, asociadas a las manifestaciones clínicas de la metástasis pulmonar, fueron las primeras en aparecer y las que permitieron el diagnóstico del tumor primario.

Brownstein y cols, así como también Wong y cols en sus estudios retrospectivos han reportado múltiples formas de presentación de estas metástasis, siendo lo más habitual la presencia de nódulos violáceos o color piel, asintomáticos, firmes o móviles que pueden ser únicos o múltiples, como en el caso de nuestra paciente. También se han descripto formas que simulan quistes epidérmicos, neurofibromas, lipomas, placas tipo morfea o incluso como lesiones inflamatorias, induradas, eritematosas y bien delimitadas que se conocen con el nombre de carcinoma erisipeloides (7).

Los hallazgos histopatológicos de estas lesiones remedan a las del tumor primario, aunque suelen ser más anaplásicas. La IHQ adquiere un valor diagnóstico fundamental en estos casos para poder definir, o por lo menos aproximar, el origen de las células neoplásicas (4). Los marcadores CK20 y CDX2, positivos en el caso descripto, son marcadores característicamente hallados en las neoplasias de tracto digestivo, siendo más frecuentes encontrar ambos marcadores en las neoplasias de colon.

Las MC representan un pronóstico ominoso ya que se acompañan indefectiblemente de la presencia de otras diseminaciones del tumor primario indicando un estadio avanzado del mismo. Diferentes estudios establecen una media de supervivencia que no supera los 3 a 6 meses. Nuestra paciente al momento de la aparición de las lesiones en piel ya presentaba metástasis a nivel pulmonar y óseo, falleciendo a los 10 días del ingreso hospitalario.

Conclusión

Las MC constituyen una entidad infrecuente en la práctica clínica y representan un desafío diagnóstico para los médicos. La localización y distribución de las mismas, así como también las características histológicas e inmunohistoquímicas, orientan hacia el órgano de origen. Las MC pueden ser la clave que indica la recurrencia de un tumor o incluso el primer signo de un tumor previamente desconocido. Creemos que es de suma importancia reconocer las distintas formas de presentación clínica de las MC a los fines de realizar un diagnóstico correcto y establecer el pronóstico.

Conflictos de interés: ninguno para declarar.