Hospital Privado

INTRODUCCIÓN

La psiquiatría en el hospital general se caracteriza por un doble movimiento; en primer lugar la reintegración de las estructuras psiquiátricas en el hospital general y en segundo lugar la actividad de consulta, “de enlace” con los servicios de medicina.

Este segundo movimiento, favorecido por la evolución contemporánea de la medicina hacia una mayor cientificidad y especialización, muestra al mismo tiempo la preocupación del cuerpo médico por preservar un enfoque global del enfermo y de su contexto de vida (1).

Los psiquiatras de consulta – enlace (C-E) se relacionan con los servicios diagnósticos, terapéuticos, de investigación y docencia, y sirven de puente entre la psiquiatría y otras especialidades (2).
Los psiquiatras de C-E deben asumir muchos papeles: entrevistador hábil y conciso, buen psiquiatra y psicoterapeuta, maestro y clínico informado que comprende los aspectos médicos del caso.

La prevalencia de enfermedad mental en pacientes con enfermedad física crónica supera el 40%, especialmente el abuso de sustancias y los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, el delirium se presenta entre el 15% y el 30% de los pacientes hospitalizados. La psicosis y otros trastornos mentales complican a menudo el tratamiento de enfermedades médicas, y conductas patológicas ante la enfermedad, como el suicidio, son un problema frecuente en pacientes que padecen un trastorno orgánico.

Existen dos modelos de psiquiatría C-E; los modelos “dispersos” y los modelos “centralizados”. Los primeros incluyen a psiquiatras o psicólogos que trabajan en un servicio de medicina al que están integrados. Los modelos “centralizados” consisten en una unidad que agrupa el conjunto de medios de
intervención psiquiatría y psicológica de un hospital general (1).

El Hospital Privado de Córdoba cuenta con el servicio de Psiquiatría y Psicología que sigue el modelo “centralizado”, cuya actividad principal es la interconsulta en un contexto de trabajo multidisciplinario; está compuesto por psiquiatras y psicólogos tanto de niños como adultos como así también por psicopedagogos.

Uno de los puntos cruciales de las consultas de enlace es el pedido de interconsulta. Dicha petición proviene de los equipos médicos, los pacientes o sus familiares. La formulación del pedido, la manera en la que es recibido y la respuesta son fundamentales, pues el éxito depende del buen funcionamiento de la oferta y la demanda de todos los que participan en esta “transacción” (1).

“En los últimos siete años, debido al crecimiento y difusión del servicio de Psiquiatría del Hospital Privado de Córdoba, y de la implementación del sistema de residencia de médico especialista en psiquiatría; el resto de los médicos han adquirido mayor motivación y entrenamiento para pesquisar las alteraciones en las emociones y la conducta de los pacientes”.

El trabajo realizado evaluó la asociación entre el motivo de consulta de las interconsultas y los trastornos del eje I del DSM IV-TR.  y estrategias de comunicación intrahospitalaria para el entrenamiento del personal de salud, en la detección de las afecciones psíquicas y la concientización de una visión integral biopsicosocial del proceso salud en fermedad.

OBJETIVOS

Objetivo general:
Investigar si la difusión del Servicio de Psiquiatría en las distintas áreas del Hospital Privado de Córdoba, hospital polivalente de tercer nivel de complejidad, es suficiente para concientizar a los profesionales del área de la salud acerca de la importancia de la dolencia del paciente con respecto a su patología y su repercusión biopsicosocial en el contexto de la internación y de esta forma evaluar el grado de entrenamiento de los mismos a la hora de solicitar una interconsulta.

Objetivos específicos:

1. Determinar el motivo de consulta más frecuente.
2. Determinar cuál fue el servicio de cabecera más solicitante y el solicitante real.
3. Determinar la relación entre servicio solicitante real y servicio de cabecera.
4. Establecer la relación entre el motivo de consulta y diagnóstico presuntivo realizado por el servicio.
5. Establecer prevalencia de trastornos en el eje I, II, III, IV, del DSM IV TR.
6. Determinar la frecuencia promedio de visita a cada paciente.
7. Determinar el número total de pacientes entrevistados por primera vez
8. Determinar el número total de entrevistas realizadas a los pacientes por el servicio de psiquiatría durante la internación.
9. Determinar el número promedio de días de internación
10. Determinar el porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento psicofarmacológico, los que no lo recibieron y los que no tuvieron adherencia al tratamiento.
11. Determinar porcentaje de pacientes trasplantados.
12. Determinar meses de mayor pedido de interconsultas

Hipótesis:

La difusión del Servicio de Psiquiatría en las distintas áreas del Hospital Privado de Córdoba es suficiente para concientizar al resto de los profesionales del área de la salud, ya que la mayoría de los motivos de consulta de las interconsultas realizadas a dicho servicio se asocian a un trastorno del eje I del
DSM IV.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para la realización del presente trabajo se tomaron los registros del total de interconsultas del internado; solicitadas al Servicio de Psiquiatría del Hospital Privado de Córdoba desde el 01/01/2013 hasta 31/12/2013, y se confeccionó una tabla en Excel que incluyó: fecha de ingreso y egreso del paciente, fecha de solicitud de la interconsulta, y de sucesivas entrevistas, datos de identificación, motivo de consulta, servicio solicitante, servicio de cabecera, si el paciente fue trasplantado, si presentaba algún trastorno en los cuatro primeros ejes del DSM IV, diagnóstico presuntivo y tratamiento instaurado.

Para indicar el diagnóstico presuntivo se tuvieron en cuenta los grandes síndromes de psicopatología y semiología psiquiátrica Dr.Ricardo Capponi M, que incluían; síndrome alucinatorio, delirante, obsesivo, expansivo, depresivo, ansioso, catatónico, obnubilatorio, crepuscular, delirioso, ictal, oligofrénico, síndrome psicoorgánico, demencial, disociativo, somatomorfo, síndrome de Ganser, de Munchhausen, simulador, y amnéstico (3).

Además se agregaron los ítems: trastorno de la identidad sexual, trastorno en el eje II sin especificar, trastorno por consumo de sustancias sin especificar y trastorno de alimentación del DSM IV TR. En aquellos casos en los cuales no se evidenció psicopatología se utilizo el término “sin psicopatología”.

El DSM IV TR (manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) cuenta con un sistema multiaxial de clasificación que implica una evaluación en varios ejes: se incluyen cinco ejes (4):
Eje I: Trastornos clínicos
 Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
Eje II: Trastornos de personalidad
 Retraso mental
Eje III: Enfermedades médicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Eje V: Evaluación de la actividad global

Luego con los datos obtenidos se realizó el correspondiente aná-
lisis estadístico en Microsoft Excel.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra el motivo de consulta de los solicitantes, siendo el motivo más frecuente síntomas depresivos, síntomas de angustia y ansiedad. Los motivos menos frecuentes fueron, tras tornos de alimentación, conflictiva vincular, y paciente difícil.

El servicio que más solicitó interconsultas fue el equipo de transplante (15%), seguido de Cirugía Cardiovascular (12%), Nefrología, Clínica Médica y Cirugía General (8% respectivamente).

Los servicios que menos solicitaron fueron entre otros; pediatría, reumatología, cabeza y cuello y anestesia (1%) (Tabla 2).

Con respecto al servicio solicitante real, el que realizó la mayor cantidad de interconsultas fue el equipo de transplante en un 15%, y en segundo lugar clínica médica en un 12% (tabla 3).

En el 70% de las interconsultas se relacionó el servicio de cabecera con el servicio solicitante real, es decir fue exclusivamente el servicio de cabecera del paciente quien solicitó la interconsulta. En el 30% restante no coincidió el servicio de cabecera con el servicio solicitante, es decir la interconsulta fue
realizada por otro servicio que también asistía al paciente (Tabla 4).

En el 90% de las interconsultas hubo una correlación positiva entre el motivo de consulta y el diagnóstico presuntivo realizado por el servicio, presentando dichos pacientes afección en el eje I.

El diagnóstico presuntivo más frecuente fue el síndrome depresivo en un 24% de las interconsultas (Tabla 5). Un 36% de las interconsultas no presentaron psicopatología. En cuanto a las afectaciones de los diferentes ejes del DSM IV TR el 54% de las interconsultas presentó afectación en el eje I, el 12% en el eje II, 89% en el eje III, 36% en el eje IV, el 3% en todos los ejes.

A lo largo de 12 meses, se recibieron 202 solicitudes conun promedio de 3,32 visitas por cada paciente. Y hubo un total de 672 visitas en 140 días hábiles.

El 30,7 % tuvo una sola visita, mientras que 59,4% tuvo 2 a 6 visitas, 7,4% tuvo entre 7 a 12 visitas, y el 2,4% tuvo entre 13 a 22 visitas.

El 62% de las interconsultas recibió tratamiento psicofarmacológico, el 37% no y el 1% no adhirió al tratamiento indicado.

Finalmente el 19% de las interconsultas correspondieron a pacientes trasplantados y los meses de mayor interconsulta al servicio fueron mayo y octubre.

DISCUSIÓN

Los resultados del presente trabajo fueron relacionados con los trabajos de similares características publicados en otros países debido a que en nuestro medio no se han registrado publicaciones de esta índole. Al no conocerse otras investigaciones referentes a la temática, hace de ésta una línea de base para futuras investigaciones en relación a la psiquiatría de enlace a nivel provincial y nacional.

Los resultados de este trabajo son semejantes a los obtenidos por otros, donde se han analizado los trastornos psiquiátricos en individuos hospitalizados (5,6,7,8).

En relación al motivo de consulta más frecuente; éste fue el síndrome depresivo, lo cual coincide con el resultado encontrado por Guillermo Hernández y cols (5) y Francisco J. Vaz Leal y cols (7); a diferencia del trabajo realizado por José Franco y cols (6) en el cual el motivo de consulta por trastornos del estado de ánimo ocupó un segundo lugar, siguiendo al de demencia y por Paula Padilla Et al (13), donde los trastornos adaptativos superaron en porcentaje al resto de la patología.

Según Manuel Valdés (8), los principales motivos depetición fueron los síntomas somáticos sin explicación médica y el abuso de sustancias, (15,2% y 9,2% respectivamente); éstos en nuestro medio tuvieron una prevalencia del 2 y 3 %.

En trabajos de prevalencia se han encontrado tasas altas de trastornos por consumo de sustancias (16,17,10), a diferencia del presente estudio donde la prevalencia de dichas patologías fue baja, lo que se podría interpretar como una escasa utilización de herramientas específicas para la detección de las mismas y que el trabajo fue realizado en una institución no referente ni especializada en el abordaje de adicciones.

Francisco J. Vaz Leal(7) concluyó que el diagnóstico más frecuente fue el de trastornos afectivos, ocupando un 16%, dato coincidente con este trabajo donde dicha patología ocupó un 24 % seguido de trastorno ansioso en un 15%. Las cifras se aproximan a lo que la literatura a nivel mundial expresa en términos generales. Se podría inferir de lo anteriormente expuesto que tanto los trastornos afectivos como los trastornos de ansiedad ocuparon los mayores porcentajes, ya que corresponden a las patologías de mayor prevalencia en esta especialidad.

Cabe aclarar que el hecho de que en un 36% no se detectó patología, podría deberse a que dentro de este porcentaje fueron incluidas las valoraciones psiquiátricas pre trasplante, y valoraciones profilácticas de familiares de pacientes neonatos y niños que fueron sometidos a una cirugía cardiovascular; o porque en ese momento no existía trastorno psicopatológico manifiesto; por lo general se trataba de respuestas adaptativas ante la enfermedad y situación de internación, es decir, de intentos de elaborar emocionalmente la situación disruptiva en las que se encontraban los pacientes. Francisco J. Vaz Leal y cols (7) no detectó psicopatología en un 11%.

Si bien el servicio de clínica médica como solicitante de interconsultas ocupó un quinto lugar; en los trabajos publicados internacionalmente dicho servicio se destacó por ser uno de los principales solicitantes (5,7,9). Sin embargo la variable “solicitante real” no fue analizada en los trabajos comparados y es en éste resultado donde se observa el mayor protagonismo del servicio de clínica médica, ocupando éste uno de los mayores porcentajes junto al equipo de trasplante, destacando que el servicio de psiquiatría de la institución estudiada forma parte del mismo equipo, esto explica que el servicio de trasplante sea el solicitante que encabeza la lista.

Entre los servicios que menos interconsultas realizaron se encontró pediatría, ocupando un 1%, dato coincidente con la investigación de Francisco J. Vaz Leal Et al (7). De acuerdo con este autor, “una posible explicación sería la tendencia, por parte del personal del anterior servicio, a derivar a los niños con problemas hacia servicios de psiquiatría infantil de carácter ambulatorio, aunque tal medida supone que se deja sin atender (o, al menos no se pone en manos de personal especializado) la problemática intrahospitalaria del niño”.

Se resalta el hecho de que el motivo de consulta de las interconsultas solicitadas y el diagnóstico realizado por el servicio de psiquiatría de las mismas coincidió en un 90%, datos similares a los hallazgos del estudio de Guillermo Hernández y cols (5), donde los motivos de consulta encuentran correlato en los cuadros psiquiátricos hallados. Datos discrepantes con los resultados obtenidos en un estudio realizado en Colombia (6), donde se refleja que un 44,5 % de los trastornos psiquiátricos en los pacientes hospitalizados no son diagnosticados por el personal médico no psiquiatra.

Con respecto a la evaluación multiaxial y el análisis en porcentajes de la cantidad de pacientes con afecciones en los distintos ejes del DSM IV TR realizado en el presente trabajo, en la literatura comparada se observó que en el trabajo realizado por Guillermo Hernández y cols (5), si bien también utilizaron el DSM IV para determinar las entidades diagnósticas, sólo se mencionó cuantitativamente cuántos pacientes tenían afección en los distintos ejes; de los cuales 13 presentaban afección en el eje IV, 7 en el eje II y 2 en el eje III, a su vez la información referente a los ejes III y V no fueron incluidas en el reporte.

En el trabajo de José Gabriel Franco y cols (6) también se utilizó el DSM IV TR como herramienta diagnóstica, y entre los resultados se determinó la prevalencia de trastornos psiquiátricos en los pacientes estudiados que fue 44.5%, es decir sólo se tuvo en cuenta el eje I. A diferencia de lo anteriormente expuesto en el trabajo de Navinés R y cols (9) se utilizaron los criterios diagnósticos del CIE-10 y en el de Francisco J. Vaz Leal y cols (7) el DSM-III.

En la institución en cuestión, a lo largo de 12 meses, se recibieron 202 solicitudes, entrevistándose al 100 % de dichos pacientes, a diferencia de Guillermo Hernández Et al (5) donde no se evaluó al total de las interconsultas solicitadas, y el tiempo de estudio fue de 6 meses, donde el 76, 5 % tuvo una visita, mientras que un 23, 5 % entre dos y seis. En este trabajo un 30,7 % tuvo una sola visita, mientras que 59,4% tuvo 2 a 6 visitas, 7,4% tuvo entre 7 a 12 visitas, y 2,4% tuvo entre 13 a 22 visitas.

Con respecto al tratamiento, los resultados arribados fueron: el 62% de las interconsultas recibió tratamiento psicofarmacológico, el 37% no y el 1% no adhirió al tratamiento. En la bibliografía cotejada no se observó análisis de estas variables, al igual que los meses de mayor pedido de interconsultas (mayo y octubre), dato que tampoco fue estudiado.

CONCLUSIONES

La hipótesis planteada se vió confirmada ya que en el 90% de las interconsultas realizadas hubo una correlación positiva entre el motivo de consulta y el diagnóstico presuntivo realizado por el servicio, presentando dichos pacientes afección en el eje I.

El motivo de consulta más frecuente entre las interconsultas realizadas al servicio de psiquiatría fue “síntomas depresivos” y el diagnóstico presuntivo más frecuentemente realizado por los profesionales de dicho servicio fue “síndrome depresivo”.

Estos resultados reflejan el crecimiento del Servicio de Psiquiatría del Hospital Privado de Córdoba en los últimos años, a partir de la incorporación del sistema de residencia con formación de psiquiatras, incluyendo a estos residentes al equipo de salud del hospital general y compartiendo el año de internado rotatorio con residentes de las distintas especialidades médicas; de esta forma aumentando la difusión y la convocatoria del servicio para con el resto del equipo de salud.

El servicio que mayor cantidad de interconsultas solicitó en el intervalo de tiempo considerado en el trabajo fue el equipo de trasplante para las correspondientes valoraciones psíquicas pre trasplante de distintos órganos (hepático, reno páncreas, cardíaco, etc.), lo cual se podría explicar a partir de que el Hospital Privado de Córdoba es un centro de referencia a nivel provincial y nacional en dicha práctica, la cual se ha incrementado intensamente a lo largo del tiempo.

En segundo lugar se encuentra el Servicio de Clínica Médica como solicitante real de interconsultas, servicio que si bien en un gran porcentaje de pacientes internados no corresponde al servicio de cabecera, cumple una función integradora crucial entre las distintas especialidades médicas.

Con respecto al servicio de psiquiatría y la incorporación del sistema de residencias, una de las prácticas implementadas es el dictado de clases destinadas a los residentes de primer año de clínica médica y de las distintas especialidades, acción que fomenta la concientización en la pesquisa de sintomatología de la esfera “psi” e incita a la solicitud de interconsultas.

Aprobación:
El presente trabajo fue aprobado por el Consejo de evaluación ética de investigación en salud del Gobierno de la Provincia de Córdoba.

Conflicto de intereses:
Los autores declaran ausencia de conflicto de intereses.