Hospital Privado

En los albores de la era molecular, disciplina que trata de dilucidar las bases que rigen las funciones de los genes como mecanismos que operan en la salud y la enfermedad, era que anticipa insospechados avances en diversos campos de la medicina (algunos quizás riesgosos y controvertidos), era que viene con el formidable impulso de la ciencia y la tecnología, nos preguntamos hacia dónde vamos.

En este trabajo se evalúan algunos aspectos psicosociales producidos por el impacto de la enfermedad y el tratamiento en un grupo de pacientes adultos con diagnóstico de cáncer incurable. Se tienen en cuenta los siguientes aspectos: información diagnóstica, percepción de la enfermedad, vínculo con el equipo médico, búsqueda de apoyo y de otros recursos terapéuticos. A cada paciente y familiar mas cercano se le efectuó una entrevista semiestructurada de 50 preguntas. Los resultados muestran que la mayoría de pacientes y familiares son informados del diagnóstico, pero a pesar de tener una mala evolución percibían "mejoría" y una actitud optimista en el equipo médico. Se sugiere que un mecanismo de negación, habitual en pacientes, familiares y médicos, se estaría trasladando de la comunicación del diagnóstico, y percepción de la enfermedad, al pronóstico y resultados de las terapias ofrecidas.

Se describen las ventajas y las desventajas de la anestesia local; se evalúa la posibilidad de operar los pacientes despiertos o dormidos, y se detalla las características de la anestesia disociativa como sostenimiento de la anestesia local. Con una solución de anestesia compuesta por 25 cc lidocaina 2 % y 25 % bupivacaina 0,5 % más 1 cc de adrenalina 1 : 1000 diluida en 350 cc de solución fisiológica se obtiene una cantidad de anestesia suficiente para realizar grandes operaciones estéticas como mastoplastias reductivas, abdominaplastias, lipoaspiración, amplios "face lifts" y operaciones combinadas, disminuyendo así la magnitud de la agresión quirúrgica en estas largas operaciones. La bupivacainaposibilita 4-6 hs. de anestesia y 24hs. de analgesia post-operatoria.

Se presentan dos casos de carcinoma indiferenciado a células pequeñas de localización esofágica tratados uno solamente con quimioterapia: sobrevida 5 meses y otro con esofaguectomía seguida de quimioterapia y radioterapia dirigida al tórax: sobrevida 21 meses. El mejor resultado obtenido con este último esquema terapéutico corrobora lo mencionado en la literatura reciente que sugiere tratar el poco frecuente oat cell carcinoma de esófago con un esquema igual al actualmente recomendado para la localización pulmonar de ese tumor.

Se presentan a tres pacientes jóvenes sin enfermedad cardiovascular previa que desarrollan edema pulmonar neurogénico (EPN), como consecuencia de hemorragia subaracnoidea el primer paciente, y, traumatismo craneoencefálico los dos restantes. El EPN obedecería a una descarga alfa adrenérgica mediada por centros medulares superiores y regulada por el hipotálamo que provoca simultáneamente efectos hemodinámicos y alteraciones de la permeabilidad endotelial. En estos pacientes se pudo observar: - El breve tiempo transcurrido entre la injuria y el diagnóstico de edema pulmonar (5 horas o menos). - Estrecha relación de severidad entre el daño neurológico con el compromiso del intercambio gaseoso y la extensión y duración de los infiltrados pulmonares.

Resumen de la Historia Clínica N°325065 18/06/92 Varón de 21 años, sano, deportista, derivado desde Río Tercero, que ingresó por síndrome de distress respiratorio del adulto (ARDS) secundario a neumonía basal derecha; rápidamente apareció infiltrado en alas de mariposa, confusión e hipoxia (PC249) a pesar de una fracción inspirada de oxígeno elevada (Fi02 0,6). Debió colocarse asistencia respiratoria mecánica (ARM) con presión positiva al final de la respiración de 20cm H20 (PEEP), Fi02 de 0,8, cateter de Swan Ganz y drogas vasoactivas ya que el cuadro en los primeros días estuvo dominado por hipertensión e hipoxia. Desde su ingreso recibió imipenem y claritromicina.

Desde la descripción original de Ashbaugh en 1967 y de la posterior de Thomas Petty, múltiples controversias han surgido acerca del Distress Respiratorio Agudo del Adulto (ARDS). Murray, en 1988 propuso una redefinición del ARDS en la que considera: 1) Mulltiplicidad de causas. 2) Curso clínico variable (agudo y crónico), con la posibilidad de evolución a una fase "crónica", rápidamente, dentro de 3 a 7 días. 3) Diferentes grados de severidad. Los cuidados de soporte intensivo han mejorado la sobrevida precoz (85%) pero no han disminuido la mortalidad global que ha permanecido del 60-70 % desde que el síndrome fue originalmente descrito. Las principales causas de muerte en el ARDS tardío (mayor de 3 días) son: a) Sepsis con disfunción de órganos, multisistémica, en la que la neumonía asociada a ventilación mecánica es la causa más frecuente de la sepsis. b) Fibrosis pulmonar (fibrosis intersticial aguda fase fibroproliferativa del ARDS). En 5 series de autopsias se encontró fibrosis pulmonar en el 55 % y neumonía en el 69 %, contra mortalidad del 80 %. Manifestaciones clínicas y estudios diagnósticos de la fase fibroproliferativa del ARDS: hay captación pulmonar difusa del galio y neutrofilia en el lavado broncoalveolar (BAL), infiltrados alveolares o intersticiales difusos, fiebre y leucocitosis. La fiebre y la leucocitosis se asocian al deterioro del intercambio gaseoso y resultan de la liberación persistente o renovada de citokinas de los macrófagos alveolares activados.

Genéricamente se le llama "barotrauma", al neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo, que se producen en el paciente bajo asistencia respiratoria mecánica (ARM). Si bien es cierto, que en la mayoría de las situaciones clínicas esto es así, algunas veces estos trastornos se producen por otras causas no dependientes de la ventilación mecánica. La presencia de GE puede ser producido en un paciente ventilado, por la colocación de una vía venosa yugular o subclavia, masaje cardíaco externo, broncofibroscopía, traumatismo torácico, etc. Puede también observarse GE en situaciones como infecciones por organismos productores de gas, perforación de víscera hueca abdominal, etc. Como se comprende, la denominación barotrauma, en ocasiones será inconecta, por lo que algunos autores prefieren la denominación de gas extraalveolar.

Esta miopatía aparece descrita en la literatura en 1950 con el advenimiento de los corticoides en el tratamiento de distintas enfermedades del tejido conectivo. Entre los glucocorticoides los derivados fluorados, triancinolona, betametasona y dexametasona son los que más producen debilidad muscular. Los pacientes portadores de esta miopatía tienen otros síntomas tales como pigmentación de la piel y obesidad en el tronco. Los sujetos expuestos a desarrollarla son aquellos sometidos a una ingesta diaria de 40 mg. de deltisona o su equivalente por día. No obstante entre los pacientes hay una gran variación en la dosis y duración del tratamiento y el comienzo de la debilidad muscular que puede aparecer entre 30 días o 5 años. Enfermos recibiendo esteroides por menos de cuatro semanas raramente desarrollan miopatía y la debilidad muscular se corrige reduciendo la dosis. La incidencia de debilidad muscular inducida por tratamiento crónico con esteroides varía entre 2,4--- 21 % con la misma dosis de glucocorticoides. Las mujeres desarrollan mas frecuentemente miopatía.